Schmerzen des Sympathischen Nervensystems

 

Sympathisches Nervensystem und sein Einfluß auf chronische Schmerzen

Was versteht man unter dem sympathischen Nervensystem?

Das sympathische Nervensystem, kurz der „Sympathikus“, bildet zusammen mit seinem Gegenspieler dem „Parasympathikus“, das vegetative oder auch unwillkürliche Nervensystem. Der Sympathikus reguliert die Herzfrequenz, die Durchblutung der Organe, den Blutdruck, die Atemkapazität, die Aktivität von Drüsen, die Tonisierung von Haut und Haaren sowie Wachstum und Zellregenration. Das Nervengeflecht der sympathischen Fasern ist weit verzweigter und umfangreicher als das der dickeren Nervenfasern des willkürlichen Nervensystems, d.h. der Nervenfasern, welche für die Bewegung, die Sensibilität oder die Empfindung von Temperatur, Druck oder auch Schmerzen verantwortlich sind. Jeder Nerv des willkürlichen Nervensystems wird in seinem Verlauf durch den Körper von einem Geflecht sympathischer Nervenfasern, parallel verlaufend, begleitet.

Vereinfachte Anatomie des sympathischen Nervensystems

Die Zellkörper des sympathischen Nervensystems befinden sich in den thorakalen und lumbalen Segmenten des Rückenmarks (C8-L2). Die sympathischen Fasern verlassen das Rückenmark gemeinsam mit den Nervenfasern des willkürlichen Nervensystems, kehren aber nach kurzer gemeinsamer Wegstrecke über einen Verbindungsnerven (Ramus communicans albus) wieder zum Wirbelkörper zurück und gehen seitlich vor dem Wirbelkörper in ein Bündel von weiteren Nervenzellkörpern (Ganglion) ein. Die Verbindung dieser Ganglien untereinander durch Nervenfasern bezeichnet man als den Grenzstrang. Dieser Nervenstrang zieht sich vom 2. Halswirbelkörper (Ganglion cervikale supremum = GCS) über den 7. Halswirbelkörper (Ganglion stellatum) bis hin zum Steißbein (Ganglion impar). Die dann aus den Ganglien wieder heraustretenden sympathischen Nervenfasern ziehen entweder mit den Blutgefäßen zu ihren Erfolgsorganen (z.B. Augen, Speicheldrüsen, Herz, Bronchien) oder schließen sich über einen weiteren Verbindungsnerven (Ramus communicans griseus) wieder dem größeren zur Peripherie hin laufenden Nerven des willkürlichen Nerven an (z.B. für die Innervation der Drüsen, der Gefäße der Haut oder der unbewusst arbeitenden Muskulatur).

Pathophysiologie

Schmerzen jeglicher Ursache, die physiologisch über spezielle, rein schmerzleitende Nervenfasern ins Rückenmark gemeldet werden, bewirken eine Mitaktivierung des “Sympathikus”. Dies führt beispielsweise zur Gefäßverengung in den Extremitäten, zur Blutdrucksteigerung oder zur Veränderung der Schweißsekretion. Eine direkte Kopplung mit den Nerven der Schmerzwahrnehmung besteht dabei jedoch nicht. Unter verschiedenen krankhaften Bedingungen kann es aber zu Kurzschlüssen zwischen den beiden Nervensystemen, sowohl an den Rezeptoren der Schmerzwahrnehmung, im Rückenmark oder im Verlauf der Schmerzbahnen kommen. Von besonderer Bedeutung scheint dabei zu sein, dass es nach Nervenverletzungen zu einem Aussprossen der sympathischen Nerven an die Zellkörper der schmerzleitenden Nerven im Rückenmark selbst kommt, so dass in der Konsequenz jede Aktivierung des Sympathikus (Aufregung, Anstrengung) zu einer Intensivierung der Schmerzen führt. Diese Kopplung bildet sich in aller Regel nach Verletzungen wieder zurück. Bleibt sie bestehen führt dies zum so genannten sympathisch unterhaltenen Schmerz (sympathetic maintained pain = SMP). Dies erklärt, warum Betäubungen des sympathischen Nervensystems zur Ausschaltung von Schmerzen führen können, aber nicht müssen, denn bei der überwiegenden Zahl der Schmerzsyndrome existiert der Kurzschluss zwischen den schmerzleitenden Nervenfasern und dem Sympathikus nicht (sympathetic independent pain = SIP).

Wie wird ein sympathisch unterhaltener Schmerz (SMP) festgestellt?

Es gibt kein Symptom, das beim einzelnen Patienten die Beteiligung des Sympathikus beweist oder ausschließt. Letztlich ist für die Stellung der Diagnose eines SMP nur der analgetische (schmerzausschaltende) Effekt einer Sympathikusbetäubung (= Sympathikusblockade) relevant. Die therapeutischen Konsequenzen sind für den einzelnen Patienten sehr groß, da für neuropathische Schmerzen mit SMP-Komponente wirksame therapeutische Verfahren zur Verfügung stehen (Sympathikusblockaden, Sympathikolysen, Spinal Cord Stimulation). Eine Fehldiagnose, d.h. ein Nichterkennen eines SMP, hat für die Patienten erhebliche negative Bedeutung.

Wie werden Sympathikusblockaden durchgeführt?

Unter Beachtung der Kontraindikationen (v.a. Blutgerinnungsstörungen, Herzrhythmusstörungen, höhergradige Herzinsuffizienz) können Sympathikusblockaden in allen Körperregionen grundsätzlich ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Standard ist die Steuerung der Injektionen durch einen Bildwandler in 2 Ebenen und die Absicherung der korrekten Kanülenposition durch die Vorgabe von Kontrastmittel (KM). Eine CT-Steuerung kann darüber hinaus besonders bei thorakalen Sympathikusblockaden von Vorteil sein. Die Überwachung des Patienten entspricht dem Sicherheitsstandard einer „stand-by-Anästhesie“ zu ambulanten Operationen. Eine Sedierung während der Durchführung ist möglich und häufig auch sinnvoll. Injiziert werden Lokalanästhetika mit längerer Wirkdauer. Auch Substanzen wie Opiate, Esketamin oder Clonidin können zum Einsatz kommen. Die erfolgreiche Blockade des Sympathikus muss im Bereich der Extremitäten durch das Messen von Temperaturdifferenzen zwischen der sich erwärmenden „blockierten“ Seite und der unblockierten Seite dokumentiert werden. Ein bei Blockaden des Sympathikus an der HWS beinahe durchgängig auftretendes sog. „Horner-Syndrom“ (Pupillenverengung bei herunterhängendem Augenlid mit zurückgezogenem Augapfel) alleine ist nicht beweisend für eine geglückte Sympathikusblockade.

Welche Konsequenz ergibt sich aus einer Sympathikusblockade?

Zeigt sich kein schmerzlindernder Effekt nach einer technisch einwandfrei durchgeführten Blockade des sympathischen Nervensystems gilt der Schmerz als ein SIP (sympathetic independent pain) und eine weitere Behandlung des sympathischen Nervensystems gilt dann als aussichtslos.
Zeigt sich hingegen ein schmerzlindernder Effekt (>50% Schmerzreduktion) gilt die Annahme eines SMP (sympathetic maintained pain) und löst damit weitere invasive Behandlungen am sympathischen Nervensystem aus. Im Allgemeinen kommt es dann zunächst zu einer Serie von Grenzstrangblockaden mit Lokalanästhetika, aber auch mit Opiaten (=GLOA). Dabei lassen sich kontinuierliche Linderung der Schmerzen, Abschwellungen und Verbesserungen der Funktionalität bei betroffenen Extremitäten beobachten. Bei diesen Verläufen ist auch bei chronischen Schmerzen von einer guten Prognose auszugehen. Bei nicht ganz zufrieden stellenden Effekten kann eine partielle Neurolyse (= teilweise Durchtrennung) des Grenzstranges am entsprechenden Ganglion mittels radiofrequenter Thermokoagulation ((=Hitzeverödung durch Hochfrequenzstrom) noch vor der Implantation einer Stimulationselektrode am Rückenmark (siehe SCS = Spinal Cord Stimulation) oder in der betroffenen Extremität (siehe PNS = Peripheral Nerv Stimulation) indiziert sein.